Deformidad del dedo gordo del pie: tratamiento

Las deformidades estáticas del pie son enfermedades degenerativas del esqueleto que perjudican gravemente sus funciones de soporte. Normalmente, la carga no se distribuye uniformemente en toda el área de la suela, sino que se ubica a lo largo de los puntos y ejes principales, desde el tubérculo del talón a lo largo del borde exterior hasta los dedos. Esta estructura asegura la formación del arco del pie, un conjunto de formaciones óseas y tejidos blandos que tiene propiedades de absorción de impactos.

En consecuencia, el daño a esta formación conduce al desarrollo de una enfermedad bastante común: el pie plano. Cuando se menciona, la gente suele imaginar una variante longitudinal de la patología, que hace que el arco del pie descienda a lo largo del borde interior. Pero la forma transversal de la enfermedad, que se acompaña de una curvatura característica del dedo gordo, también se refiere al pie plano.

Este tipo de patología se presenta principalmente en mujeres maduras y de edad avanzada, siendo muchas veces una condición adquirida. Se asocia con el uso de zapatos incómodos o que no ajustan bien, lo que con el tiempo contribuye al desplazamiento de los huesos del antepié. El resultado del hallux valgus son los constantes síntomas desagradables que acompañan a una persona tanto cuando usa zapatos familiares como cuando camina con normalidad.

Concepto

En ortopedia, la deformidad en valgo es la desviación de cualquier segmento del sistema musculoesquelético hacia afuera del eje mediano. En este caso, la curvatura también puede ocurrir en las articulaciones; luego se evalúa la dirección del ángulo entre los huesos. El desarrollo del pie plano transversal corresponde precisamente a este mecanismo y, en última instancia, provoca un daño irreversible en la articulación metatarsofalángica del primer dedo.

Aunque esta afección suele desarrollarse durante décadas, los pacientes buscan ayuda en las etapas posteriores. Por tanto, es necesario indicar los rasgos característicos inherentes al hallux valgus:

1. El primer y principal síntoma es la curvatura de la primera articulación metatarsofalángica con formación de un ángulo abierto hacia el exterior. La formación de patología ocurre gradualmente, pero progresa de manera irreversible. En las últimas etapas de la enfermedad, la deformidad del dedo gordo alcanza tal gravedad que el ángulo de la articulación llega a casi 90 grados.
2. El siguiente signo importante es la formación de un “hueso” característico situado en el borde interno del pie, donde normalmente sobresale ligeramente la cabeza del hueso metatarsiano. Su aparición se asocia a una desviación compensatoria de este hueso hacia el interior bajo la fuerza de la gravedad.
3. La última manifestación es una curvatura en forma de martillo del segundo dedo, también causada por la presión patológica de la articulación adyacente y los tejidos blandos circundantes.

Hallux valgus se caracteriza por la aparición de signos adicionales (no permanentes): dolor en el antepié, alteración de la marcha, aparición de callos densos en la planta debajo de los dedos medios.

Mecanismo de formación

Al igual que otras enfermedades esqueléticas degenerativas, el pie plano transversal pasa por dos etapas en su desarrollo. En la primera etapa, solo se producen cambios funcionales en los tejidos blandos, lo que lleva a una disminución de sus propiedades elásticas y de soporte. Y en la segunda etapa, ya se forman deformaciones de las articulaciones o de los propios huesos:

• El factor desencadenante es siempre una carga inadecuada del antepié debido al uso de zapatos inadecuados, especialmente aquellos con dedos y talones estrechos.
• Esto provoca un daño crónico a los tejidos blandos: los ligamentos y músculos que mantienen la base de los dedos y los metatarsianos en una posición elevada.
• Los traumatismos repetidos hacen que el arco frontal caiga gradualmente, después de lo cual la carga máxima comienza a caer sobre la parte media del pie.
• En este caso, hay una desviación de los huesos metatarsianos periféricos en direcciones opuestas.
• La primera articulación metatarsofalángica normalmente experimenta una carga máxima y, por lo tanto, la fuerza de presión patológica sobre ella es máxima. Su cápsula se estira gradualmente, provocando un mayor desplazamiento hacia adentro del hueso metatarsiano.
• La estabilidad de la articulación disminuye, lo que conduce a la formación de subluxación de la falange del primer dedo. La progresión del hallux valgus está precisamente asociada al curso continuo y lento de este proceso.
• Los tejidos blandos deformados (ligamentos y músculos) se fijan en esta posición con el tiempo, lo que explica la irreversibilidad de la curvatura.
• La lesión crónica conduce al desarrollo de artrosis deformante de la primera articulación metatarsofalángica, lo que provoca la pérdida de las capacidades funcionales de la articulación.

Otras tácticas de asistencia dependen de la gravedad de los cambios: en las primeras etapas, las medidas conservadoras son suficientes y, en los casos avanzados, solo la cirugía eliminará la deformidad persistente.

Tratamiento conservador

La deformidad en valgo del dedo gordo del pie se puede eliminar mediante métodos tradicionales solo si se conserva por completo la funcionalidad de la articulación. Esto se explica por el estado de los ligamentos y músculos, cuyo daño en una etapa temprana es reversible. En este caso, la asistencia se proporciona en tres etapas sucesivas:

1. En primer lugar, al paciente se le prescriben métodos de tratamiento pasivos, que implican fijar el dedo en la posición correcta. La articulación se devuelve artificialmente a su configuración normal, lo que se realiza mediante diversos medios ortopédicos. Habitualmente este periodo dura al menos 6 meses, necesarios para la adaptación de los tejidos blandos.
2. En la segunda etapa comienza la fase activa, que implica técnicas especiales de entrenamiento para fortalecer los músculos del pie. Para lograrlo, se combinan simultáneamente clases de fisioterapia, sesiones de masajes y procedimientos de fisioterapia.
3. El periodo final es indefinido, ya que el hallux valgus es una enfermedad incurable. Por lo tanto, el paciente consolida los resultados del tratamiento por el resto de su vida y se dedica a prevenir la progresión de la enfermedad.

La elección de los medios y métodos de terapia es completamente individual: se tienen en cuenta la edad del paciente, las enfermedades concomitantes y las características de la curvatura en sí.

Procedimientos pasivos

La primera etapa del tratamiento es la más difícil para el paciente, ya que la fijación del pie rara vez pasa desapercibida para el paciente. El retorno de la estructura anatómica normal del arco del pie es mucho más difícil y notorio que el desarrollo de la patología. Para estos fines, en ortopedia se utilizan los siguientes medios:

• El estándar para comenzar a ayudar es deshacerse por completo de los zapatos o botas que tengan la puntera estrecha. Ahora el paciente debe utilizar únicamente zapatos holgados, anchos o abiertos por delante. La confección individual de botas ortopédicas se considera ideal, pero es extremadamente raro que los pacientes puedan permitirse ese lujo.
• Para deformidades menores, se utiliza un vendaje especial hecho de esparadrapo, que se aplica en la parte posterior del pie. Se fija de tal manera que al caminar se excluye la desviación externa e interna de los huesos metatarsianos.
• Una opción más conveniente y confiable es la fijación ortopédica del pie; el tratamiento en este caso es mucho más efectivo. Para ello se utilizan varios tipos de ortesis o vendajes, cuya rigidez se selecciona en función del grado de deformación.

El uso de dispositivos de soporte debe ser casi constante; durante el primer mes, se recomienda quitárselos durante no más de 2 horas durante el día.

Procedimientos activos

La transición a la segunda etapa se determina individualmente, después de que un médico haya evaluado los síntomas, así como un examen de rayos X. La ausencia de progresión de la enfermedad, así como al menos una ligera dinámica positiva, nos permite iniciar una lucha activa contra la deformidad. Para ello se utilizan los siguientes métodos:

• En primer lugar, se introducen gradualmente procedimientos de fisioterapia para preparar la articulación y los tejidos blandos circundantes para la próxima carga. Se llevan a cabo procedimientos de calentamiento y distracción, que se pueden utilizar en el pie. Incluyen láser, imán, aplicaciones con parafina u ozoquerita, terapia con ultrasonido.
• Al cabo de unos días se añaden sesiones de masajes, que comienzan con el calentamiento superficial de los tejidos. Poco a poco, el especialista debe pasar al calentamiento de los propios músculos del pie, que desempeñan un papel importante en la eliminación de la curvatura.
• Cuando los síntomas desagradables desaparecen por completo, el paciente procede a realizar ejercicio físico independiente. No se recomienda incluir muchos ejercicios en el programa a la vez, para no provocar fatiga muscular. Es mejor aumentar la carga gradualmente, permitiendo que los tejidos blandos se adapten al trabajo que se realiza.

Para lograr el efecto completo, las actividades enumeradas deben realizarse diariamente para evitar la reaparición de procesos patológicos.

Tratamiento quirúrgico

Las indicaciones de la cirugía siempre deben estar justificadas, ya que se requiere una rehabilitación a largo plazo después de su realización. Por lo tanto, no se realizan en pacientes en etapas tempranas de hallux valgus, en quienes la curvatura del dedo se puede corregir de forma natural. Se requiere intervención quirúrgica solo en caso de cambios irreversibles en la articulación o en los tejidos circundantes:

1. Cuando hay signos de pie plano transversal fijo, es decir, el arco anterior del pie se deforma tanto durante las pruebas de carga como en posición de reposo. Esta conclusión aparece tras un examen radiológico que evalúa la ubicación de las cabezas de los huesos metatarsianos.
2. Con curvatura pronunciada en la primera articulación metatarsofalángica, acompañada de luxación persistente entre los huesos que la forman. La indicación absoluta en este caso es una curvatura adicional de la articulación adyacente, lo que conduce a un cambio en la posición del segundo dedo.
3. Incluso con signos iniciales de artrosis en la primera articulación metatarsofalángica, lo que indica un daño irreversible a los tejidos blandos circundantes. Los músculos y ligamentos están firmemente fijados en una posición viciosa, por lo que no será posible realizar la corrección de forma conservadora.

La elección del método de intervención depende completamente de las características individuales del curso de la enfermedad; generalmente se realiza en el componente más afectado del arco del pie.

Cirugías de ligamentos

Esta opción de tratamiento quirúrgico es más adecuada para aquellos pacientes que aún no presentan signos de daño directo a los tejidos articulares. Por tanto, el principal mecanismo de deformación en ellos es la tracción muscular patológica asociada a un cambio en la posición del arco del pie. Para corregirlo se utilizan las siguientes opciones de intervención:

• El primer tipo de operaciones incluye todas las formas de transposición (movimiento) de los tendones adheridos al primer hueso metatarsiano. Es la contracción patológica de los músculos la que conduce a un aumento gradual de la desviación entre este y la falange del dedo. Por lo tanto, el ligamento se extrae o se divide parcialmente y se fija a un nuevo lugar, en el área del borde exterior del hueso metatarsiano. Cambiar el punto de aplicación de la fuerza muscular le permite devolverla gradualmente a su lugar original.
• El segundo tipo de operación implica la creación de varios tipos de ataduras: la creación de un arco transversal artificial del pie. Todos los huesos metatarsianos se fijan en la posición correcta, después de lo cual se les cose una sección de otro ligamento o una prótesis sintética. Pero esta opción sólo es posible con una deformación “leve”, cuando los huesos desplazados pueden volver fácilmente a su lugar original.

Según los resultados de las observaciones, todas las operaciones en los ligamentos son todavía de naturaleza temporal: sin corrección de los factores patológicos, los tendones desplazados se estiran rápidamente nuevamente.

Operaciones conjuntas

Si hay una curvatura significativa en la articulación, se requieren intervenciones ortopédicas para eliminar los defectos del tejido óseo. Para ello, se realizan resecciones: extirpación de determinadas zonas del hueso afectado. Este método permite devolver artificialmente la articulación a su posición normal. Actualmente se utilizan las siguientes opciones para tales operaciones:

• El principal método para eliminar la deformidad es la osteotomía de Schede-Brandes. Esta intervención incluye dos manipulaciones: la eliminación del crecimiento patológico en el primer hueso metatarsiano (huesecillos) y la resección de un fragmento triangular en su base. Después de la fusión del tejido óseo, el dedo deformado vuelve a su posición normal.
• Se utilizan con menos frecuencia las operaciones en las que la resección de ambas zonas se realiza en la zona de la cabeza del metatarsiano. Debido al daño masivo, el riesgo de desarrollar complicaciones que no permitan que los fragmentos sanen adecuadamente es demasiado alto.
• En los casos avanzados de la enfermedad, se realizan intervenciones paliativas, no para restaurar la movilidad, sino para eliminar el desplazamiento patológico. Para ello, se realiza una artrodesis: escisión y cierre de la cavidad articular entre el hueso metatarsiano y la falange.

Hoy en día, estas intervenciones rara vez se realizan de forma aislada; generalmente se combinan con cirugía plástica tendinosa simultánea, lo que elimina la tracción muscular inadecuada.

Operaciones combinadas

La realización de manipulaciones complejas es una prioridad en la ortopedia moderna, lo que conduce a un aumento en la frecuencia de las intervenciones combinadas. Normalmente, se realiza una combinación de resección ósea suave y reubicación de uno de los ligamentos que mueven el pulgar:

• La operación de Schede-Brandes modificada implica la eliminación de secciones estándar del hueso metatarsiano: resección en la zona de la cabeza y la base. Además, el músculo abductor del pulgar se transpone a su superficie exterior, cuya presión provoca una subluxación de la articulación.
• También es posible realizar una osteotomía en combinación con la formación de un arco artificial. Además, en una sola operación es posible no solo devolver el hueso metatarsiano a su lugar original, sino también dar a las estructuras restantes la posición correcta.
• En casos graves, las intervenciones se combinan para eliminar simultáneamente las deformidades en la primera y segunda articulación metatarsofalángica.

Este tipo de operación se caracteriza por la mayor gravedad: un gran volumen de destrucción requiere una curación prolongada y aumenta el período de rehabilitación.

Recuperación

La finalización del tratamiento conservador y quirúrgico es el comienzo del período de recuperación, que en estos pacientes continúa por el resto de sus vidas. Sin seguir recomendaciones especiales, la enfermedad puede reaparecer y recordarse nuevamente con síntomas desagradables:

1. En primer lugar, todos los pacientes deben utilizar plantillas ortopédicas especiales con refuerzos Seitz adicionales. No solo asegurarán la posición correcta del pie al caminar, sino que también crearán un soporte adicional para sus arcos.
2. También debe prestar atención a sus zapatos: excluya completamente de su guardarropa cualquier botas o zapatos con una parte delantera estrecha.
3. Debe cuidar su propio peso: mantener un peso corporal normal reduce significativamente la carga en los arcos de los pies.
4. La realización regular de ejercicios preventivos diarios mantiene los músculos en un tono normal, lo que evita el desplazamiento de los huesos metatarsianos.

Las principales dificultades para los pacientes surgen con el programa de fisioterapia, ya que la mayoría de los pacientes recientes ni siquiera conocen la técnica del ejercicio. Por tanto, para realizarlos correctamente, primero es necesario estudiar con un instructor de forma individual o grupal.